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心血管病学学术中心

曲秀芬:心肌穿孔处理策略

Treatment of Myocardial Perforation

发布者:《门诊》杂志 发布时间:2017-3-21

哈尔滨医科大学附属第一医院 曲秀芬

器械植入在目前临床工作中十分常见。在医疗中应用植入器械,为我们攻克了许多技术难题,给患者及其家庭带来了福音。然而,医疗中新技术新应用的产生,植入的数量和类型以及开展这一技术的医疗单位越来越多,这些往往带来了一些新的问题,比如器械植入的并发症就给我们带来了困扰。已有文献报道目前国内器械植入术的并发症发生率为8.2%~17.4%。其中,心肌穿孔便是临床中比较常见、且相对严重的并发症之一,如若处理不及时,方法无效,患者病情会迅速恶化,甚至危及生命。

一、心肌穿孔的原因及特点

器械植入心肌穿孔的常见原因有哪些呢?总结有以下几个方面:1、患者的因素:患者年龄较大,不耐受、不适当的活动;心肌病变(心肌炎、心肌病、心肌梗死等);心脏扩大;2、植入器械的因素:起搏器电极导线质地硬;导线张力过大与心脏内壁接触过紧;3、人员操作的因素:操作粗暴;废弃导线的拔除不恰当。

易发生心肌穿孔的时间:1、 术中发生的心肌穿孔(也称急性穿孔),器械植入术中或废弃导线拔除术中,心肌穿孔的术中发生率较术后高,患者在术中即可发生相关症状,心包压塞多发生于器械植入术中或废弃导线拔除术中。2、术后发生的心肌穿孔(也称慢性心肌穿孔),术后也可出现心肌穿孔,以术后一周多见,称早期心肌穿孔。晚期穿孔(术后超过一个月)发生率0.17%,术后三个月后很少出现心肌穿孔,且有逐年递减趋势。

心肌穿孔的部位多为导线尖端固定位置。左房和右房壁较薄,分别为3 mm和2 mm,是心房电极植入易发生心肌穿孔的位置。由于心房壁较心室壁薄,故心房壁心肌穿孔的几率远大于心室。左室壁、右室壁厚度分别为12~15 mm和3~4 mm,后者厚度不到左室壁的1/3,其中又以右室心尖部的心室壁最薄,也是容易发生心脏穿孔的部位。冠状静脉窦的起始部较薄,亦是穿孔的好发部位。应用螺旋电极导线则穿孔的机会更大。

二、心肌穿孔的临床特征

无论是术中还是术后发生的心肌穿孔,都会引起患者的不适,甚至危及生命。发生心肌穿孔的患者可能会出现以下表现,需引起我们的重视:

1. 胸痛 一般为最早症状,早期胸片及心脏超声表现不明显。往往数天后心肌穿孔或心包、胸腔积液等阳性征候就会表现出来。

2. 气胸、血胸、血气胸 电极导线穿透心房壁移到肺组织或伤及胸膜腔,均有可能引起气胸、血胸、血气胸。

3. 心包积液 部分起搏电极导线穿病人可以出现心包积液,但一般在早期胸痛的时候积液量不大,后期随着积液量的增大可以出现血流动力学异常(心包填塞、心原性休克)

4. 心包填塞 面色苍白、动脉压下降、脉压差小、奇脉、静脉压升高、体循环静脉淤血,颈静脉怒张、肝大、颈静脉回流征阳性,心尖搏动微弱、心浊音界扩大、心音遥远、心包摩擦音等,甚至休克和意识丧失。

5. 肺栓塞 心房电极导线脱出心房,进入肺组织,引起肺栓塞。起搏器为异物,在植入早期,导线在血管内诱发高凝状态,造成血管内皮的损伤,导致局部凝血因子的释放而引起血栓形成。

起搏器起搏和(或)感知功能异常,电极导线心脏穿孔后常会表现为起搏和(或)感知功能不良,甚至起搏和感知功能的丧失。首先波及的是起搏功能,对起搏器依赖的患者存在致命风险。一些基础心脏病的患者,如果出现感知功能异常,有引发恶性室性心律失常的风险。对于未穿破心包腔的起搏器电极,多数穿孔的电极导线仍能起搏,尤其是在那些没有心包积液(血)的患者。

烦躁、胸痛、淡漠、面色苍白、冒冷汗、意识模糊或丧失等,常有阿-斯综合征(Adams-Stokes syndrome)发生。血压低、奇脉、心率先慢后快再慢、心音遥远、心跳呼吸骤停,最后可出现心电机械分离现象。心影搏动消失、半环状透光带。心包积液、右侧房室舒张受限,下腔静脉扩张。

三、心肌穿孔的处理方案

一旦出现上述问题,需要引起医生的高度重视,其处理方案包括:一般处理、心包穿刺和(或)置管以及外科手术治疗三方面。

1. 一般处理: 若血流动力学尚稳定,术中X线下观察心脏搏动、心影变化或术后行胸片检查;心脏超声检查,判断有无心包积液,及积液量多少;术中心腔造影;监测患者生命体征,如血压下降,可应用升压药物、静脉补液,必要时可输血;检测凝血功能,部分需要抗凝的患者,需减量或停用阿司匹林、氯吡格雷、肝素等药物;必要时逆转抗凝作用,鱼精蛋白可部分逆转全身肝素化效果。
急性穿孔的患者,在有心外科支持的情况下可以尝试回旋螺旋头,拔出起搏电极导线,重新放置,随后定期复查心脏超声随访,大多数患者不需要外科开胸。

慢性穿孔的患者,由于电极导线与心肌组织牢固粘连,经静脉拔出电极导线会相当危险,一般为避免可能发生的潜在并发症,对晚期穿孔的电极导线的拔出,应在杂交手术室内进行。如果电极导线头端位于纵隔,并且没有出血并发症者,可以保留原电极导线,重新植入一条电极导线;一旦电极导线头端移出心包腔引起无法控制的出血伴有血管或肺损伤的潜在危险时,必须取出穿出心内膜的电极导线。

2. 心包穿刺和(或)置管: 适用于大量心包积液,急性左心衰,心脏搏动受限,观察一段时间心包仍有活动性出血的患者。20%的急性心肌穿孔患者可出现心包填塞,如果发生血流动力学不稳定,应立即行心包穿刺。切忌犹豫等待。X线引导下穿刺从剑突下入路,到达心包内,注入5~10 ml造影剂,造影剂在心包内,引导钢丝验证,心包内延伸弯曲,置管引流,待病情稳定后撤除。超声引导下穿刺延超声确定的部位、方向及深度进针,置管引流,待病情稳定后撤除。

患者若为快速大量心包积液(1~2 L)时,只要放出50~100 ml,心包腔内压力可回到正常。心包内压力正常也不能代表积液已排干净。再确认心包填塞缓解后,应缓慢引流引流管留置时间一般在24~72 h,引流管无液体流出,再观察6 h仍无液体流出,心脏超声确认后可拔管避免来回抽吸而引起感染。

3. 外科手术治疗: 外科手术治疗的适应症:①穿刺或引流困难者;穿刺引流通畅,经反复引流但仍“出血不止”者;②短时间内心包引流量较大(难以量化,常>1000 ml),需要反复抽吸心包积血才能保持血流动力学稳定者,有出血抽不尽感;③判定穿孔部位在左室造成的穿孔,因穿孔部位难以闭合需要手术修补。

四、心肌穿孔的预防

有道是防患于未然,如何避免并发症的发生,减少患者的不适呢?心肌穿孔的预防包括:1. 术前准备。了解患者病情,评估预后,术前胸片、凝血功能、血型,心包穿刺器械。2. 术中操作。器械植入一般常为慢性穿孔。在确定穿孔后, 应在胸部X光透视下,随着心脏的舒缩搏动,非常缓慢地撤回导线,同时应严密监测血压、心影改变及病情变化。废弃导线未引起血流动力学变化,无感染,可不必拔除。如果电极导线头端移出心包腔引起无法控制的出血伴有血管或肺损伤的潜在危险时,必须取出穿出心内膜的电极。导线拔除需要有各种拔除电极导线的专用器具及有关科室配合。

只要我们了解心肌穿孔的常见原因,易穿孔位置,早期预防、早期发现、早期处理,会减少患者的不适同时降低生命危险,也让器械植入更好的应用于临床。

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来源: 《门诊》杂志
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