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心血管病学学术中心

李毅:血小板功能检测与个体化抗血小板治疗策略

Platelet Function Testing And Individualized Antiplatelet Therapy Strategy

发布者:《门诊》杂志 发布时间:2017-3-7

沈阳军区总医院 李毅

急性冠状动脉综合征(ACS)是我国心血管疾病患者的主要死亡原因之一,抗血小板治疗在冠心病的二级预防以及 ACS 患者的治疗中,具有极其重要的地位,也是ACS救治的基石。第二十七届长城国际心脏病学会议血栓与出血专场,来自沈阳军区总医院的李毅教授阐述了血小板功能检测的方法以及其在ACS患者个体化抗血小板治疗中的应用。

一、指南推荐是否适合所有ACS患者

李毅教授指出,PCI术后再发急性心肌梗死和主要不良心脏事件,其最主要的原因是动脉血栓的形成。大量随机对照研究证实双联抗血小板治疗可降低ACS患者的近期和远期不良心血管事件风险,因此ACS患者接受抗血小板治疗是所有指南的Ⅰ类推荐。

但是指南推荐的抗血小板治疗策略是否适用于所有ACS患者呢?对此李毅教授提出一个观点,在我们日常生活中存在一个“二八法则”,或许抗血小板治疗的临床决策也遵循这一规律,即One-size-fit-all vs. 个体化治疗。如果遵循指南采用固定的方案来进行抗血小板治疗可能对于80%患者是合适的,而另外20%的患者可能出现血栓或出血的问题。血栓/出血风险是动态变化的,因此也增加了抗血小板治疗临床决策的难度。那么如何来解决这一难题呢?遵循指南可能只对80%的患者适合,临床经验需要大量的时间和患者来积累,因此临床医师希望找到客观的检验指标来指导临床抗血小板的治疗。

从21世纪初开始,多项研究发现血小板功能检测对于预测血小板功能的反应性有很大的作用。临床实践中大部分患者对抗血小板治疗的应答是正常的,少部分患者对抗血小板治疗低反应性,可能导致血栓风险的增高,而对抗血小板治疗高反应性又会导致出血风险的增高。

二、血小板功能检测能否作为ACS抗血小板治疗的“一大利器”?

1. 血小板功能检测方法

血小板功能检测方法有光学比浊法(优点是便宜,缺点是操作较复杂,影响因素较多);VerifyNow的优点是非常快速简便,可重复性好,缺点是纯进口较难普及;血管舒张刺激磷酸蛋白测定是P2Y12抑制剂检测的金标准,缺点是需要流式细胞仪;血栓弹力图的优点是全面了解凝血活性和强度,缺点是受凝血纤溶系统影响,价格高;PL系列/Plateletworks血液分析仪的优点是简单便宜,缺点是临床证据较少。血小板功能预测事件的标准值,即抗血小板“治疗窗”的参考值,在这一治疗窗,患者的出血风险低,缺血风险也低,临床获益达到最大化。2013年美国专家共识指出这一参考值(表1),需要说明的是仅供参考,原因有二:首先,ADAPT―DES研究数据分析表明血小板功能检测对缺血事件仅具中等程度预测价值,敏感度和特异性均不高,现阶段只能把血小板功能检测作为事件预测因素而不能作为诊断的标准;其次,抗血小板领域存在“东亚悖论”,即中国冠心病患者中CYP2C19功能缺失型基因携带比例比欧美高,理论上P2Y12抑制剂的反应性降低可能导致抗血小板治疗效果不佳。而临床现象恰恰相反,东亚患者血栓发生率比欧美人群低,东亚抗血小板共识也指出治疗窗的不同,这一确切的数据也是亟待解决的问题。我们需要建立一个中国人自己的血小板功能检测参考范围,对此沈阳军区总医院韩雅玲院士正带领团队开展冠心病抗栓治疗的疗效和安全性评价技术研究。

2. 血小板功能检测的适应证

根据目前的临床证据,中国专家建议已经接受双联抗血小板治疗的患者,阿司匹林反应性差异对临床预后的判断价值不大,不推荐进行常规筛查。对于ACS行PCI的患者,如果存在下列可能更改P2Y12抑制剂治疗方案的情况,可行血小板功能检测:接受氯吡格雷治疗时发生支架血栓;临床和介入手术结果提示血栓风险明显增高;左主干、单支开口病变、多支血管病变、桥血管及弥漫病变需多枚支架重叠植入等高危PCI术后。经药物治疗稳定且行PCI的ACS患者不推荐常规P2Y12抑制剂反应性检测。

3. 血小板功能检测指导个体化治疗

血小板功能检测指导临床治疗的Meta分析结果显示,个体化抗血小板治疗可减少死亡和支架血栓风险,且不增加出血事件。然而GRAVITAS研究显示HPR患者增加氯吡格雷剂量无临床获益,个体化治疗和常规治疗无差别。ARCTIC研究也显示根据血小板功能调整治疗无临床获益。因此这些重磅研究给个体化抗血小板治疗带来了沉重打击。仔细分析后发现,导致研究失败的原因在于:低危患者占多数,对低危患者做个体化治疗没有太大意义;仅以VerifyNow检测结果作为筛选标准,没有考虑到临床病变的因素;治疗方法有待商榷;缺少重复测量作为指导。

一项多中心OPT研究(血小板功能指导个体化抗血小板治疗)入选ACS患者840例,其中个体化治疗组560例,常规治疗组280例,结果显示个体化治疗可以减少两年的事件发生率。与上述GRAVITAS研究和ARCTIC研究相比,OPT的研究除检测方法的不同,最重要是入选较高危的人群(表2)。

小 结

李毅教授最后总结道,在ACS患者抗血小板治疗中,血小板功能检测可以作为一个重要的工具,但不能完全依赖血小板功能检测。未来可能需要更多的手段将基因型、临床特征、病变特点以及血小板功能检测进行综合考量,根据患者出血和缺血风险的评分,进行个体化抗血小板的治疗。

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来源: 《门诊》杂志
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