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心血管病学学术中心

不能耐受他汀治疗的患者应如何处理?

发布者:郭艺芳心前沿微信公号 发布时间:2017-2-24

近来先后遇到两例患者,均确诊冠心病,但未应用他汀治疗,其理由均为“不能耐受他汀”。其中一例是用药后转氨酶升高(未超过正常上限2倍),另一例是全身瘙痒。这样做是不合理的。对于确诊动脉粥样硬化性心血管病(如冠心病、脑梗死、颈动脉狭窄、下肢动脉狭窄等)的患者,应用他汀治疗是减少缺血性心脑血管事件、降低死亡率、改善远期预后的关键措施。迄今为止,任何其他种类的降脂药均不能取代他汀的地位。因此,不要轻易断定患者不能耐受他汀,更不要轻易放弃他汀治疗的机会。

不能耐受他汀治疗最重要的判定方法是肝脏转氨酶升高超过正常上限3倍或出现明显的肌肉疼痛伴肌酸激酶升高。轻中度转氨酶升高伴胆红素升高也是肝损害的重要表现。临床上,遇到不能耐受一种他汀常规剂量治疗时,应尝试以下办法:1. 全面审视患者所应用的治疗药物,停用不必要的药物(特别是成分不明、疗效不确切的药物),药物之间相互作用是导致不耐受他汀治疗的常见原因;2. 除外上述原因后,可尝试将他汀剂量减半:很多患者不能耐受常规剂量他汀,但降低用药剂量后则可以耐受;3. 更换另一种药代动力学与代谢途径不同的他汀。不能耐受一种他汀的患者,更换另一种他汀后有可能良好的耐受;4. 每周2-3次服用长半衰期的他汀;5. 不能耐受某种他汀,间隔一段时间后可再次尝试,部分患者会能够耐受;6. 不能耐受常规剂量、但能够耐受小剂量他汀治疗者,可在此基础上加用依折麦布,提高胆固醇达标率;7. 确实不能耐受他汀的患者,可选用其他降脂药物替代,如依折麦布、非诺贝特、鱼油制剂等;8. 可尝试联合应用非诺贝特与依折麦布;9. 进一步强化生活方式干预,特别是合理饮食与增加运动、控制体重。 

除非有明确的因果关系,用药后皮肤瘙痒未必是对他汀过敏。这种情况下,可暂时停药,待患者瘙痒症状消失后再次尝试,或试用另一种他汀。轻中度转氨酶升高(不超过正常上限3倍)不是应用他汀的禁忌证,也不应作为停用他汀的依据。若用药后肝酶严重升高,可暂时停药,待肝酶恢复正常后再次试用其他种类他汀。

总之,只要有一线希望,也要为患者寻找机会接受他汀治疗,哪怕只应用较小剂量。

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来源: 郭艺芳心前沿微信公号

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