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心血管病学学术中心

葛均波院士:右冠状动脉完全闭塞病变正向开通1例

ONE CASE OF RIGHT CORONARY ARTERY OCCLUSION LESIONS POSITIVE OPENING

发布者:《门诊》杂志 发布时间:2017-2-21

病史资料(男,68岁)

主诉反复胸闷10年,胸痛4月,PCI术后2月。

患者10年来反复出现夜间睡眠时胸闷气促,坐起后可缓解,未予重视。

2016年8月26日:上午10点患者上厕所时突发胸闷胸痛,性质不清,位于心前区,有濒死感,伴全身冷汗、头晕、意识模糊,无恶心呕吐、呼吸困难、四肢抽搐等,遂至外院就诊。查心电图“急性下壁心梗”;随访CK-MB、MYO、TnI明显升高;肌酐155 μmol/L。遂行急诊冠脉造影,示“LM正常,LAD全程弥漫性病变,前三叉处最大狭窄90%;LCX全程弥漫性病变,最大狭窄80%;钝缘支开口处局限性病变,最大狭窄80%;RCA远段完全闭塞”,对RCA行血栓抽吸,术中出现室颤一次,行150 J电除颤,因仍存在血栓,不能准确判断病变长度,未行支架植入,建议药物治疗。术后患者频发室性早搏,当地予双联抗血小板、抗凝、稳定斑块、抗心律失常、抑酸护胃、保肾、降糖等治疗,患者自觉症状较前好转。

2016年9月2日:患者及家属为进一步诊治到我院就诊。

2016年9月6日:行冠脉造影和介入治疗术,左冠状动脉造影见左主干管壁不规则;左前降支近中段弥漫性病变,近段狭窄40%,近中段狭窄最重95%,中远段狭窄50%~60%,第一对角支粗大,中段长病变,狭窄50%;左回旋支全程弥漫性病变,近段狭窄50%,中远段狭窄70%,第一、二、三钝缘支较细小,第四钝缘支近段狭窄40%;左前降支远段向右冠提供侧支显影。调整TIG导管行右冠状动脉造影见右冠中段开始完全闭塞。左前降支及对角支远端植入支架,手术成功,建议患者择期处理右冠慢性病变。患者目前长期规律服药治疗(阿司匹林0.1 g/qd、氯吡格雷75mg/qd、阿托伐他汀20 mg/qn、美托洛尔缓释片11.88 mg/qd、呋塞米20 mg/qd、螺内酯20 mg/qd),无胸闷、胸痛发作,活动后稍有气促,休息后缓解,夜间无阵发性呼吸困难,无端坐呼吸。此次患者为择期行处理右冠CTO要求入院。患者患病以来精神可,胃纳睡眠可,二便无殊,体重无明显变化。

既往史: 高血压病史20年,平日服用缬沙坦,血压控制可;糖尿病病史5年,平日服用格列喹酮,血糖控制可。否认消化道出血病史。
体格检查: T 36.1℃;P 78次/分;BP 123/71 mmHg;神志清晰,精神尚可,呼吸平稳,营养中等,表情自如,发育正常,自主体位,应答流畅,查体合作。双肺叩诊清音,听诊呼吸音清。心前区无隆起,心界不大,心率78次/分,律齐。

辅助检查: 心超:1.左室增大伴左室壁多壁段收缩活动异常(EF:50%),2.双房增大伴轻中度二、三尖瓣反流。

入院诊断

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病;2、陈旧性下壁心肌梗死;3、PCI术后;4、高血压病;5、肾功能不全;6、2型糖尿病;7、血吸虫肝硬化。

手术过程

患者于心导管室取平卧位,常规消毒铺巾,1%利多卡因局部麻醉。穿刺右侧桡动脉及右侧股动脉,分别置入6F及7F动脉鞘。送入6F EBU 3.5指引导管行左冠状动脉造影见左冠脉造影见左主干管壁不规则;左前降支近中段弥漫性病变,近段狭窄40%,近中段原支架在位通畅,未见明显内膜增生及再狭窄,中远段狭窄50%~60%,第一对角支粗大,中段长病变,狭窄50%;左回旋支全程弥漫性病变,近段狭窄50%,中远段狭窄70%,第一、二、三钝缘支较细小,第四钝缘支近段狭窄40%;左前降支远段向右冠提供侧支显影(图1)。送入7F SAL 1.0指引导管行右冠状动脉造影见右冠中段完全闭塞(图2)。向患者和家属详细交代病情并商量后决定进一步行右冠介入治疗。

取0.014" Sion导丝通过Navocross微导管支持下,无法通过远段病变(图3),先后换用0.099" Fielder XT-R导丝、0.009" Gaia 2nd导丝,最终Gaia 2nd顺利通过闭塞段送至后降支远段(图4)。经对侧造影证实导丝位于远段血管真腔,前送Navocross微导管交换0.014" Sion导丝送至后降支远段(图5),取Sprinter 2.0×15 mm、2.5×15 mm球囊于右冠远段-后降支近段以12~14 atm×10 s多次预扩张(图6)。复查造影右冠远段-后降支恢复前向血流,残余狭窄70%~80%,左室后支近段近开口处完全闭塞(图7),经SASUKE双腔微导管,送入Gaia 2nd顺利通过闭塞段到达左室后支远段,经对侧造影证实导丝位于远段血管真腔(图8),尝试Sprinter 2.5×15 mm、2.0×15 mm球囊均无法通过,遂于后降支以Sprinter 2.5×15 mm球囊扩张锚定(图9),Sprinter 1.25×6 mm、Sprinter 2.0×15 mm球囊于后降支近中段以14 atm×10 s多次扩张(图10)。复查造影左室后支恢复前向血流,残余狭窄60%(图11),于左室后支-右冠远段依次串联植入Resolute 2.5×24 mm、3.0×30mm、3.5×15 mm依维莫斯药物支架,以8~12 atm×10 s扩张释放(图12),3.5×15 mm支架球囊于支架内及支架连接处以12 atm×10 s扩张塑形,复查造影支架扩张满意,后降支开口受累,TIMI血流0级(图13),取0.014" Pilot 50导丝反复尝试,均无法通过支架侧孔送至后降支远段,换用0.009" Fielder XT-A导丝通过支架网孔成功送至后降支远段(图14),尝试Sprinter 2.0×15 mm球囊均无法通过。遂于左室后支以Sprinter 2.5×15 mm球囊扩张锚定,Sprinter2.0×15 mm球囊于后降支开口以14 atm×10 s多次扩张(图15),并回撤左室后支球囊于右冠远段-后降支开口,分别以10 atm×10 s完成对吻扩张(图16),复查造影支架扩张满意,未见明显狭窄,后降支中段狭窄50%,右冠TIMI血流3级(图17)。手术成功,拔鞘,以桡动脉压迫器压迫桡动脉穿刺部位(充气14 ml),术中用肝素10000 U、典比乐430ml,术终血压120/70 mm Hg、心率70次/分,右侧股动脉压迫止血并加压包扎,制动24 h,患者无不适主诉,注意局部渗血情况和生命体征监测。

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来源: 《门诊》杂志
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