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心血管病学学术中心

贾楠:ASCVD管理百年历程——回顾与展望

A PROGRESS HISTORY OF ASCVDMANAGEMENT

发布者:《门诊》杂志 发布时间:2016-12-15

动脉粥样硬化作为ASCVD的主要诱因,从最初提出假说到目前以他汀为主要治疗手段,已历经百余年的历程。纵观对ASCVD的管理进展史,降LDL-C治疗该疾病无疑是重大突破。让我们沿着时间轴,跟随贾楠教授共同回顾ASCVD百年历程中的重要里程碑事件。

一、ASCVD认知百年历程:临床患者→分子模型

早在1904年Felix Marchand首次提出“动脉粥样硬化”一说。到1913年,Felix Marchand建立首个动物模型:高胆固醇饮食诱导动脉粥样硬化病变。动物模型的建立是百年ASCVD管理进展史中重大的里程碑事件,对动脉粥样硬化的研究起到重要作用。从假说到具体实验迈出重要一步,而后也证明这一机制的真实性,具有重大历史意义。而后,经流行病学证实:胆固醇水平与冠心病密切相关,总胆固醇水平减少1%,冠心病危险性减少2%。
从提出假说,到建造动物模型,再到流行病学的证实,动脉粥样硬化和胆固醇的关系成为重要的病理学机制发现。

20世纪70年代,“LDL-C是启动动脉粥样硬化的关键”这一学说基本确立,因此“LDL受体途径”理论开启了血脂管理探索之路;到20世纪80年代,LDL氧化后启动的一系列动脉粥样硬化相关进程,逐渐被大多数专家所认同。并在循证基础上建立较为完善的病理进展模型:“LDL-C→动脉粥样硬化→ASCVD”。

一世纪有余的循证累积,我们仍然认为LDL-C造成动脉粥样硬化进而导致心血管事件的发生,是最根本的金指标。包括2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议,2015年ASCVD患者逆转斑块他汀治疗专家共识等共识指南文件关于ASCVD的机制阐述,实际均在强调一点:目前还未有新的理论或机制上的重大突破来打破百年胆固醇学说。

二、ASCVD治疗方案:半个世纪的探索

从胆固醇学说的提出,到最近的新药研究,基本以降低LDL-C为核心,延缓、终止甚至逆转ASCVD进程。

1. 早期降胆固醇治疗探索——饮食控制

最先有研究观点提出:通过减少饱和脂肪的摄入可降低血液中胆固醇水平,进而降低冠心病风险。但当时尚缺乏有说服力的研究数据。到1916年,DeLangen CD首次报告,食物对血液中胆固醇水平具有显著影响,1922年,DeLangenCD又报告首个饮食对血脂影响的对照研究,研究对象的食谱从蔬菜和谷物转换为高胆固醇食物,3个月后血液胆固醇水平可平均上升27%;1966年,奥斯陆研究表明:控制饮食胆固醇水平,可以显著降低极高危患者的远期MI死亡风险。

2. 早期降胆固醇治疗探索——外科手术

1975年,POSCH研究将研究组421例接受部分回肠旁路术治疗,对照组417例仅接受生活方式干预,主要终点设为全因死亡。结果显示通过部分回肠旁路术可有效降低LDL-C,并显著降低远期心血管事件风险。然而外科的有创性手术大范围应用到一级预防和二级预防显然不现实,因此,药物治疗的重要性不言而喻。

3. 数十年循证历程:奠定他汀的临床地位

早 期 的 药 物 治 疗 干 预 胆 固 醇 包 括 氯 苯 丁 酯 , 烟 酸 和考来烯胺降。1984年CPPT研究首个RCT证实考来烯胺降LDL-C,降低CHD风险。
从1994年4S研究显示与安慰剂相比,他汀类药物可显著降低LDL-C水平,到最新2016年HOPE-3研究提示血脂正常的中危人群使用他汀降脂可显著降低心血管事件,可看出不同时期、不同类型的经典研究再次佐证:LDL-C和CHD风险呈线性量化关系,降低LDL-C水平是控制ASCVD事件风险的关键。

因此,经过半个世纪以来ASCVD管理方案的循证累积,通过应用他汀类药物可有效降低LDL-C,从而降低ASCVD的发生率和总死亡率已经得到循证和临床的证实和推崇,降LDL-C是ASCVD管理的关键已基本得到一致认同。

三、小 结

他汀药物降LDL-C,治疗ASCVD目前仍不可替代,当然,我们也希望可以看到更多好的药物应用到临床,可以克服他汀类药物的不良反应,更好的帮助患者解决问题。动脉粥样硬化是多种心血管疾病的病因,如何有效地控制动脉粥样硬化,生活方式的干预是基础,但对于已经发生动脉粥样硬化甚至靶器官损害的患者,最有效的治疗药物仍是他汀。他汀治疗是血脂异常防治以及ASCVD预防的基石,是治疗ASCVD行之有效的途径。

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来源: 《门诊》杂志
《门诊》杂志介绍:《门诊》杂志创刊于2009年夏,是以心血管临床最新动态为主要传播内容、现代传播学为基本理念的医学类杂志,其宗旨是及时反映心血管领域的临床新技术、新成就、新进展,由上海东闻文化传媒有限公司独立运营。临床学术跟踪是国际高端医学媒体应用的信息开发概念,它能帮助媒体及时掌握最新的临床动态。《门诊》杂志在中国第一次建立了初步的临床学术跟踪体系,全面跟踪并报道医师的最新观点,最新临床进展,最新病例,最新科研成果及数据分析。 马上访问《门诊》杂志网站www.menzhen.org

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