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心血管病学学术中心

刘兴鹏:心脏内外科杂交消融术——征服持续性房颤的出路所在?

HYBRID ABLATION TREATMENT FOR ATRIAL FIBRILLATION

发布者:《门诊》杂志 发布时间:2016-8-4

首都医科大学附属北京朝阳医院 刘兴鹏

心房颤动(房颤)是临床最常见的心律失常,不仅严重影响患者的生活质量,更会导致脑卒中和心力衰竭等并发症。持续性房颤是最常见、治疗难度最大的一种房颤亚型。导管消融治疗阵发性房颤的疗效已经较为理想,但治疗持续性房颤,特别是长病程持续性房颤的效果仍难如人意。根据近期发表的几篇持续性房颤导管消融术后随访5年的研究报告,单次消融术后5年成功率仅为20%~30%,即使经过多次消融,5年成功率亦仅在50%左右。因此,如何通过消融技术征服持续性房颤,特别是长病程持续性房颤已经成为一个迫在眉睫需要攻克的课题。

在过去10年里,随着微创外科技术的进步,心脏外科医师已经能够通过胸腔镜的途径治疗房颤,即在跳动的心脏上进行肺静脉的隔离、左房后壁的消融以及左心耳的切除等。从报道的研究结果来看,持续性房颤微创外科消融的成功率有高于导管消融术的趋势。然而,房颤微创外科消融亦有其局限性。一方面,成功率仍有待提高,多在50%~70%之间;另一方面,术中无法对消融线上是否存在漏点(gap)进行评估,亦无法标测消融位于左心房前壁及右心房的房颤驱动病灶。正是在这样的一种背景下,房颤的心内外科杂交消融术应运而生。

房颤的杂交消融术,顾名思义是需要心内科医师和心外科医师联袂进行的一种消融手术。是心内科医师通过导管介入的方法,在心房的内膜面进行消融,而心外科医师通过微创的方法,在心房的外膜面进行消融的一种术式。该型手术通过在心房内膜和外膜的联合消融,理论上能够最大程度改良房颤维持的“土壤”(“基质”)。越来越多的证据显示,持续性房颤的维持机制远比阵发性房颤复杂,而且持续时间越长,机制越复杂。目前已知的参与持续性房颤维持的结构不仅包括肺静脉,还有左心房后壁、左心耳、Marshall韧带、心房外膜的脂肪垫、右心房等。现阶段无论是单纯的导管消融,还是单纯的微创外科消融都无法实现对所有这些结构的消融,而如果尝试消融还可能出现严重并发症的风险。相反,通过心内外科杂交技术,则不仅能够最大程度上毁损目前已知的和持续性房颤维持密切相关的结构,而且能够实现二者的优势效应。譬如,左心耳是重要的肺静脉外房颤触发病灶富集合地,然而该处房壁却很菲薄,导管消融时易于出现心脏穿孔,而且一旦穿孔,不仅将迅即导致心脏压塞,还常需紧急开胸修补。与之对应的是,通过心外科技术则很容易实现左心耳切除或者结扎,从而避免通过导管消融左心耳的风险。

自2011年房颤杂交消融术被报道以来,迄今已经有10余篇相关的研究发表。在这些研究中的持续性房颤和长病程持续性房颤亚组,杂交消融术1年随访成功率多在80%~100%之间。在刚刚闭幕的美国心律学会2016年度会议上,来自比利时的La Meir医师的报告中,33例长病程持续性房颤患者在接受杂交消融术后3年时,仍有高达85%的患者维持稳定的窦性心律。这一远期随访成功率无论是单纯的导管消融还是杂交消融术中,左心耳的切除或者结扎是常规步骤之一。由于左心耳是房颤时心房血栓形成的最主要(90%)地方,所以在房颤杂交消融术后,即使患者术后房颤仍然复发,但因心房血栓脱落造成的脑卒中的风险被大大降低。从这个意义上讲,房颤杂交消融术绝对意义上失败的概率更低。

持续性房颤的杂交消融术根据心内膜消融的时机不同,可以分为一站式杂交消融手术和分期杂交消融手术。前者需要在杂交手术室进行,首先由心外科医师进行心房外膜的微创消融,外科医师工作结束后,心脏电生理医生接手,一方面,验证外科消融径线是否完整,如果存在漏点,在心内膜再进行补充消融;另一方面,完成心外科医师无法完成的工作,譬如三尖瓣峡部的线性消融、心房驱动病灶的标测与消融等。一站式杂交消融手术的优点是可以一次性实现房颤治疗的多项目标,患者也较容易接受。而分期杂交手术则是指首先进行微创外科消融,等1~3个月后再进行经心内膜消融。其出发点是为了度过外科消融的组织水肿期,从而更精确的发现外科消融线的漏点。此外,如果采用该术式,则不需要配备杂交手术室。这两种杂交消融术式理论上各有优缺点,孰优孰劣仍有待研究。

房颤杂交消融术的并发症主要和外科相关,包括因肺动脉、肺静脉或左心耳破裂所致的术中大出血、胸腔积血、术后感染等。其中较为严重的是术中发生严重大出血,因为此种情况通常需要紧急进行开胸止血。在现阶段,该项技术的适应证主要考虑一些单纯导管消融成功率低的房颤患者,比如伴有巨大左心房(前后径>50 mm)的持续性房颤、长病程持续性房颤、导管消融失败2次或以上的阵发性房颤等等。

据上所述,虽然持续性房颤的杂交消融术非常有前景,但该项技术对医院的软硬件要求均较高。在硬件方面,需要配备杂交手术室及多种专用的标测消融仪器设备;软件方面需要同时拥有丰富房颤消融经验的两支团队,即心内科团队和心外科团队。而这样的复合型团队,即使是在欧美发达国家的领先中心亦不常见。在国内,哈特瑞姆心律专科医生集团通过创新的团队打造方式,在长病程持续性房颤的杂交消融术方面率先进行了有益探索,我们初步随访结果该术式治疗长病程持续性房颤的成功率达到90%以上。

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来源: 《门诊》杂志
《门诊》杂志介绍:《门诊》杂志创刊于2009年夏,是以心血管临床最新动态为主要传播内容、现代传播学为基本理念的医学类杂志,其宗旨是及时反映心血管领域的临床新技术、新成就、新进展,由上海东闻文化传媒有限公司独立运营。临床学术跟踪是国际高端医学媒体应用的信息开发概念,它能帮助媒体及时掌握最新的临床动态。《门诊》杂志在中国第一次建立了初步的临床学术跟踪体系,全面跟踪并报道医师的最新观点,最新临床进展,最新病例,最新科研成果及数据分析。 马上访问《门诊》杂志网站www.menzhen.org

张丽2016-09-07 16:25

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