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心血管病学学术中心

何奔:治疗STEMI,溶栓后PCI仅仅是直接PCI的“备胎”吗?

PHARMACOINVASIVE IN STEMI: IS IT BAILOUT STRATEGY FOR PRIMARY PCI?

发布者:《门诊》杂志 发布时间:2016-6-30

上海交通大学医学院附属仁济医院 何奔

美国芝加哥时间4月3日上午,中华医学会心血管病学分会和美国心脏病学会(CSC & ACC)联合研讨会正式开启。会上,来自上海交通大学医学院附属仁济医院的何奔教授以“治疗STEMI,溶栓后PCI仅仅是直接PCI的‘备胎’吗”为题,详尽阐述了溶栓治疗对STEMI患者的重要作用。

溶栓治疗不如直接PCI,证据未必可靠

何奔教授引用了2003年发表的一项荟萃分析——针对PCI和溶栓的23项随机性研究,该研究比较了直接PCI和溶栓治疗之间的差异。结果显示,溶栓的死亡率比直接PCI的死亡率高约2%。该荟萃分析,使人们长期以来一直认为溶栓后PCI是一种不得已而为之的治疗策略,是在无法直接行PCI时的替代疗法。但是,在该研究中,患者溶栓治疗后不再行PCI,使用的溶栓药物也不统一,所纳入的患者发病时间窗是12小时以内的。何奔教授提出假设,如果溶栓不作为治疗终点,溶栓后进行了PCI呢?如果选择的是纤维蛋白特异性的溶栓药物呢?如果入选的是6小时以内的患者呢?结果还会是2%的死亡率差异吗?实际上,对于发病时间较短的患者,直接PCI的效果未必优于溶栓治疗。CAPTM研究结果显示,STEMI小于2小时患者进行溶栓治疗,死亡率低于直接PCI;PRAGUE-2研究则显示,STEMI小于3小时患者进行溶栓治疗,死亡率和直接PCI相同。目前的研究证据还表明,除了PCI与溶栓的时间延误决定了疗效以外;年龄,梗死部位,TIMI风险积分都是影响这两种方法选择的因素。因此,简单地认为直接PCI较溶栓降低2个百分点的死亡率是一种“形而上学”的思维。

溶栓治疗后PCI的安全性验证

从溶栓和PCI的关系角度分析,在急性心肌梗死发病12小时内行PCI直接开通IRA为直接PCI;溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态,对于IRA所行的PCI称为补救PCI;拟行直接PCI的患者,在术前有计划地预先使用溶栓或Ⅱb/Ⅲa抗血小板药物,以期望尽早开通IRA,称为易化PCI。早年发现溶栓后早期PCI疗效不佳的原因主要是溶栓使纤维蛋白降解后形成FDP,诱导了凝血酶激活,引起更强的血小板聚集。近年来随着抗血小板药物使用的规范,越来越多地认识到,溶栓以后不能立即进行PCI,待溶栓药的“药性”冷却后,才能做PCI。因此指南规定,溶栓后早期PCI需在3~24 h进行,溶栓早期不宜行PCI。

何奔教授及其团队早在2009年就开始探索50 mg rt-PA溶栓后早期进行PCI的安全性与有效性,研究显示,溶栓后行早期PCI,不增加住院期间主要不良心血管事件(MACE)发生率;分别用CTFC和TMPFC方法评价心外膜与心肌的血流灌注,均显示溶栓后3~6 h血流灌注较好。据此得出初步结论:(1)rt-PA 50 mg半量溶栓成功率(血流≥量溶栓成功率级)为76%;(2)溶栓后PCI安全,未增加出血及其他并发症;(3)溶栓后PCI进一步增加心外膜血流灌注和心肌再灌注;(4)溶栓结束后在3~6 h行PCI可获得更好的心外膜和心肌灌注。以上结果于2010年发表在“溶栓与血栓”杂志并被《中国医学论坛报》评为当年度心血管领域的十大进展。初步奠定了溶栓后PCI的安全性与有效性,与国外欧美指南几乎同步证实了这一概念。

溶栓治疗后PCI效果不弱于直接PCI

在论证溶栓治疗后PCI是否弱于直接PCI时,何奔教授列举了4项临床研究结果,从循证医学角度证明,溶栓后PCI效果不亚于直接PCI。(1)Fast-MI注册研究。研究结果表明,溶栓治疗和直接PCI相比,调整的5年死亡率危险比无显著差异。对于不能进行直接PCI的ST段抬高型心肌梗死患者,药物介入策略也是一个可以选择的替代方案;(2)STREAM研究。该研究将发病3小时内的STEMI患者随机分配到药物介入联合组(TNK+PCI)或直接PCI组,结果显示,一年后药物介入联合组和直接PCI组全因死亡率及心源性死亡率均相似;(3)比较溶栓后3~24 h行PCI与直接PCI的荟萃分析。该研究共入选了6项3~24 h的临床研究,两者全因死亡率和TIMI 3级血流达标率皆显示溶栓后PCI稍好于直接PCI,但整体无差别;心衰发生率溶栓后PCI略优于直接PCI,再梗发生率则相反,但无显著差异。严重出血发生率两者整体无差异;(4)何奔教授及团队目前正在开展的EARLY-MYO研究。使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)50 mg,发病时间<6 h的患者分别行溶栓治疗后PCI和直接PCI,比较两者差异。以磁共振为基础的心肌损伤评价,初步结果显示,两组患者TIMI 3级血流达标率相近,左室射血分数、梗死面积无差异,评价微循环障碍的两项指标也无显著差异,溶栓治疗后PCI组微循环障碍与心肌内出血均与直接PCI组相似。

上述4项试验的结论充分证明了溶栓治疗后PCI治疗效果并不劣于直接PCI治疗。

在总结发言时,何奔教授表示,溶栓不是STEMI治疗的终点,而是过渡,应及早恢复血流、挽救心肌、保证后续治疗。溶栓治疗后PCI,为医师和患者提供了更多的选择,药物溶栓治疗则是直接PCI的一种有效、合理治疗措施;尤其在我国没有条件进行直接PCI的不发达地区,溶栓后PCI应该是一项重要的、值得推广的措施。它是一种有效的治疗办法,而不应该仅成为直接PCI的“备胎”。

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来源: 《门诊》杂志
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