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心血管病学学术中心

余再新:关于JACC“Causes of Death Following PCI Versus CABG in Complex CAD”一文的思考

INTERPRETATION OF 5-YEAR FOLLOW UP OF SYNTAX CLINICAL TRIAI

发布者:《门诊》杂志 发布时间:2016-6-3

中南大学湘雅医院 余再新 井然

一项SYNTAX研究的5年随访结果显示:尽管复杂冠脉疾病患者行CABG或PCI的五年全因死亡率相似,但CABG组的MI相关死亡更少。为了解该研究结果的意义,《门诊》杂志邀请中南大学湘雅医院余再新教授对该研究5年随访结果做点评。

一、 研究摘要

由于尚无对比的PCI和CABG死亡率的临床随机研究,为研究复杂冠脉疾病患者血运重建后的死亡率及其预测因素,开展了SYNTAX研究。研究由一个医师组成的专家组(单盲)组成的独立临床事件委员会来裁定心血管(心脏和血管)、非心血管、及其他原因死亡。心源性死亡分为心肌梗死(MI)相关的突发心脏病,及其他心源性死亡。5年随访显示:随机队列中CABG组97例死亡,PCI组123例死亡。CABG组死亡患者中49.4%为心力衰竭、心律失常等造成的心血管死亡,24.6%为其他原因引起的死亡;PCI组死亡的患者中67.5%为心源性死亡,其中大部分为MI(29.3%)引起的死亡。CABG和PCI组的全因死亡累积发生率没有显著差异(11.4% vs. 13.9%, P=0.10),而心血管方面的死亡(5.8% vs. 9.6%, P=0.008)和心脏死亡(5.3% vs.9.0%, P=0.003)指标存在显著差异,这主要是由CABG引起的MI相关死亡与PCI相比降低造成的(0.4% vs. 4.1%,P <0.0001)。PCI治疗与冠状动脉搭桥术是心脏死亡(风险比:1.55,95%置信区间:1.09-2.33, P=0.045)的独立预测因子。在心肌梗死相关死亡的差异主要发生存于糖尿病、3支血管病变或高SYNTAX评分患者。SYNTAX研究的5年随访结果显示:较之PCI,CABG可显著降低MI相关的死亡,而MI相关的死亡是PCI术后患者死亡的主要原因。PCI术后的患者管理应该主要针对降低血运重建后的自发性心肌梗死。此外,二级预防用药仍然是必不可少的降低血运重建后事件。(Milojevic M, Head SJ, Parasca CA,et al.Causes of Death Following PCI Versus CABG in Complex CAD: 5-Year Follow-Up of SYNTAX. J AmColl Cardiol. 2016;67(1):42-55.)

二、专家点评

经皮冠脉介入(PCI)手术随着介入器材的不断更新和进步,不断广泛用于无保护的左主干病变、三支血管病变,具有与冠脉搭桥(CABG)术相似的效果,而具有微创、痛苦小、术后恢复很快、可以再次或多次手术的特点,所以PCI术的病例数显著超过CABG。有一些回顾性的研究比较了复杂冠脉病变、左主干病变PCI与CABG的疗效,两组的全因死亡没有差别;有两项随机临床研究比较了CABG与药物治疗,与单纯药物治疗相比,CABG显著减少心脏猝死的发生。但没有关于PCI与CABG对复杂冠脉病变患者不同死亡原因的多中心、随机、对照、双盲的研究。

Milan Milojevic医师和他的同事们最新发表在2015年《美国心脏学院杂志》( JACC,JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY)的SYNTAX5年随访研究,是一项前瞻性、多中心、随机对照研究,在美国和欧洲入选了1800名左主干病变和/或三支血管病变的冠心病患者,这些患者对于PCI或CABG均同意,将他们随机分配至CABG组和PCI组,两组分别有897名患者和903名患者入选。CABG都是技术非常娴熟的外科医师施行手术,PCI组都是置入第一代紫杉醇药物洗脱支架TAXUS Express。两组术后均按照ACC/AHA指南推荐的抗血小板、抗栓策略接受标准化治疗。5年随访结果显示,尽管两组的全因死亡率接近,但PCI术组中的心肌梗死相关性死亡率更高;与PCI术后发生心梗相关死亡的高危因素包括糖尿病、三支血管病变,以及SYNTAX评分>32分,仅SYNTAX评分>32分的患者接受PCI术后发生心原性猝死的风险高于CABG术后;而CABG组术后发生肾功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾病的可能性更大。因此,作者认为对这些复杂冠脉病变患者PCI术后的治疗应针对性减少血管再通后自发性心肌梗死的发生。

这项研究的结果可靠,结论可信,也给我们很好的提示,PCI术从金属裸支架时代开始,术后支架内再狭窄和支架内血栓形成就成了PCI术后介入医师和患者共同面对的最大难题。尽管金属裸支架的术后血栓形成风险较低,但靶血管再狭窄率较高,许多患者需要反复血运重建。第一代药物洗脱支架的出现显著降低了靶血管的再狭窄,但是支架内发生血栓的风险却长期存在;新一代药物洗脱支架与第一代药物洗脱支架相比有更多的改进,但术后支架内血栓的风险依然存在。

此项研究并没有否认PCI应用于LM、三支血管病变和合并糖尿病的患者,尽管一直有争论,对于这些患者究竟选择CABG还是PCI好,这还需要进一步研究,特别是近10年新一代药物支架的使用,生物可吸收支架的出现,新型抗血小板聚集的药物不断出现,以及更加强调左主干患者行PCI治疗时IVUS或OCT的使用来评估支架贴壁的情况以及参与狭窄的情况,这些都会使复杂病变PCI术后发生心肌梗死的风险显著下降。

三、研究启示

因此在我们的日常临床工作中,对于无保护的LM患者,特别合并有糖尿病,SYNTAX评分>32分的患者,心脏介入医师团队和心脏外科医生团队应充分讨论,根据患者的情况选择最合适的手术方式。对于不适合CABG或充分告知后仍选择PCI的患者,我们尽可能做到:1. 术前充分准备,包括有关氯吡格雷代谢基因的遗传学检测,尽可能使用新型抗血小板聚集的药物,观察患者能否耐受,也可考虑完善血小板聚集率或其他能反映血小板功能的指标,以明确患者是否存在抗血小板药物抵抗的情况。2. 术中可根据靶血管的形态和病变特点,选用新一代的药物洗脱支架,在行左主干靶血管PCI治疗时,最好使用OCT或IVUS明确病变的狭窄程度、斑块大小和性质、血管直径,以此选择适合靶血管大小的支架,术后用OCT或IVUS复查的支架覆盖病变和贴壁情况,对靶血管进行完全充分的血运重建以减少支架内再狭窄和血栓的发生概率。3. 术后长程抗血小板治疗。一般说来,PCI术后双联抗血小板大于12个月的支架内血栓发生率较双联抗血小板仅6个月的更低。在药物洗脱支架时代,应更加注意晚期、超晚期的支架内血栓形成风险—这类风险可增大PCI术后患者的心肌梗死及死亡概率,因此医师在患者住院及随访期间应反复强调术后双联抗血小板治疗的必要性。4. 一些新技术的出现有可能进一步改变PCI术后发生靶血管部位的再狭窄及血栓的风险。如生物可吸收支架、药物涂层球囊,目前的初步研究结果认为它们有可能可以减少反复PCI的概率并减少PCI术后的血栓风险。有关这一点还需要更长时间的多中心、随机临床结果来证实。

虽然我国的冠脉PCI技术发展很快,而且很多中心的病例数在全球都是名列前茅,也有许多经验丰富的PCI专家,各种复杂病例的PCI都能非常娴熟的完成;也尽管我国许多三级以下的医院心外科每年完成的CABG病例不多,存在技术不够成熟,相比之下我国PCI的技术力量整体较CABG强,但是对于LM、复杂冠脉病变,我们一定要坚持术前对患者充分评估和团队讨论,权衡PCI和CABG的风险与获益,给患者提供最好的手术方式选择,才能使患者获益最大。

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来源: 《门诊》杂志
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