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心血管病学学术中心

钱菊英:策略的选择,是正向还是逆向!——TCT开幕转播病例解读

THE CHOICE OF STRATEGY, IS THE FORwARD OR REVERS

作者:钱菊英 来源:《门诊》杂志 发布时间:2017-2-27

病例详情:

CTO-PCI开通右冠慢性闭塞病变1例

病例概述(女,59岁)

主诉:反复胸闷、胸痛2年,加重2月

现病史:患者近2年来反复胸痛,为右侧胸部刺痛,放射至背部,每次持续10 min左右,可自行缓解,平均每月发作一周左右,无明显胸闷、气促。2月前患者出现活动后胸闷,两侧均有症状,伴大汗淋漓,无明显胸痛、反射痛,偶感头晕;2016年9月20日于同济大学附属第十人民医院就诊查冠脉造影,冠状动脉右优势型,冠心病,右冠CTO,建议CABG治疗。后遵医嘱采用药物治疗。现为进一步诊治收住入院。

既往史:否认高血压史、糖尿病史、重大手术外伤史、过敏史、输血史。

家族史:无家族遗传病史、家族传染病史。

个人史:无抽烟、喝酒等不良嗜好。

体格检查:T 36.2℃,P 78次/分,R 18次/分,BP109/75 mm Hg。

入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病。

治疗策略:患者中年女性,RCA单支病变,若能成功开通RCA,对患者临床意义较大,本次拟行开通RCA CTO。

手术经过:

手术过程(一):患者于心导管室取平卧位,常规消毒铺巾,2%利多卡因局部麻醉,分别穿刺右侧及左侧桡动脉,置入6F动脉鞘。分别送入6F AL 1.0及6F EBU 3.5导管行双侧造影:提示左前降支及回旋支未见明显狭窄,左冠提供侧支供应右冠远段,右冠近段和远段双节段完全闭塞,自身提供侧支供应右冠中段。(图1、2)

手术过程(二):向患者和家属详细交代病情并商量后决定进一步行介入治疗。在Corsair Pro微导管支撑下,先后尝试Sion、Suoh等导丝通过前降支-间隔支侧支至右冠远段,但是Corsair Pro 和Caravel Pro不能通过迂曲的侧支循环,遂考虑行正向尝试(图3、4)。

手术过程(三):先后使用Sion、两根Crosswire NT导丝采用平行导丝技术反复尝试通过闭塞病变处送至右冠左室后支远端。送入Sprinter2.5×15 mm球囊于右冠闭塞病变处6~8 atm×10秒多次扩张,送入Opticross血管内超声导管于右冠远段至近段行血管内超声检查提示导丝近段及远段均位于真腔,中段部分位于内膜下,可见壁内血肿形成(图5~7)。

手术过程(四):于右冠左室后支中远段至右冠近段由远及近串联植入Firehawk 2.5×33 mm、Firehawk 3.0×38mm、Firehawk 3.0×38 mm及Firehawk 3.5×18 mm雷帕霉素药物支架,先后以10~12 atm×15秒扩张释放,再以支架球囊及Quantum 4.5×12 mm高压球囊于支架内12~20
atm×10秒多次后扩张(图8、9)。

手术过程(五):造影及血管内超声检查示支架贴壁满意,扩张充分,支架植入处无残余狭窄,右冠TIMI血流3级。手术成功,拔鞘,以桡动脉压迫器压迫动脉穿刺部位(图10、11)。

手术结果:

术终血压120/70 mm Hg、心率74次/分,患者无不适主诉,医嘱注意局部渗血情况和生命体征监测。

钱菊英教授解读

就该病例而言,从术前造影和CTA图像可观察到RCA近端完全闭塞,且合并重度钙化,闭塞段长,左前降支及回旋支未见明显狭窄,左冠提供侧支供应右冠远段,右冠近段和远段双节段完全闭塞,自身提供侧支供应右冠中段。严重的病变血管夹层可能造成正向技术难以通过,因此考虑直接应用逆向导丝技术。但选择逆向导丝技术,依然存在很多难点,其中侧支迂曲就是难点中之难点。从治疗过程中可以看到,导丝可以通过侧支,但是微导管却无法通过迂曲的侧支循环。葛均波院士经验丰富,在此情况下,果断选择改用正向导丝技术继续进行治疗。应用平行导丝技术反复尝试通过闭塞病变处送至右冠左室后支远端,并借助血管内超声帮助确定导丝走形是否在真腔,随后顺利完成手术。

该病例手术过程非常复杂,从最初逆向导丝技术策略的制定到中途改用正向导丝技术,整个过程备受在场心血管介入专家的关注,现场专家们对正向导丝技术和逆向导丝技术的选择众说纷纭。正向导丝技术作为传统的导丝进入技术已经被广泛认可,而逆向导丝技术相对还较为年轻。我们在TCT2005的病例转播中首次应用逆向导丝技术,当时,该技术的应用还非常罕见,我们应用的是一种导丝对吻技术,因为正向导丝技术难以明确的找到方向,因此,我们使用逆向导丝技术帮助指导正向导丝技术的行走方向。近年来,随着CTO介入治疗技术和器械的不断提高、影像学的应用不断取得突破,CTO专用的特殊器械的合理应用对CTO病变PCI成功率有极大的改善。逆向导丝技术的发展和成熟为CTO病变PCI术提供了更多的选择,原本看似无法完成的PCI,在使用逆向导丝技术后能够顺利通过病变。

个人认为,对于CTO病变的治疗策略选择,无论是直接应用逆向导丝技术还是应用正向导丝技术,对于整个治疗过程都具有积极的意义。究竟选择哪种技术,这与手术操作者对技术的掌控、病变的理解、手术的思路密切相关。该病例最终通过正向导丝技术完成手术,但并不意味着开始的逆向导丝技术应用是不合理的。最初逆向导丝技术的反复尝试为最终正向导丝技术的成功奠定了坚实的基础。

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