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心血管病学学术中心

徐亚妹:心力衰竭系统化管理1例

A CASE OF HEART FAILURE WITH SYSTEMATIC MANAGEMENT

作者:徐亚妹 来源:《门诊》杂志 发布时间:2016-12-23

复旦大学附属中山医院 徐亚妹

一、病例资料

患者男性,30岁,因“反复痰中带血丝1月余,活动后气促2周余”入院。入院前1月受凉后出现咳嗽咳痰、痰中带血丝,伴有腹胀,无明显胸闷气促,抗感染治疗后好转。2周后再次受凉后再发咳嗽咳痰、痰中带血丝,继而出现活动后气促,上2~3楼可诱发,无发热,夜间可平卧。外院心超提示:全心扩大,左室收缩功能减退,LVEF 29%,考虑扩张型心肌病,给予利尿、正性肌力药物后症状稍有缓解,转至我院进一步诊治。

既往史: 7年前发现血压偏高,未规则治疗、随访,最高纪录为150/100 mm Hg,吸烟史7年,已戒4年,否认饮酒史,否认家族中心脏病史。
入院查体: T 36.7℃,P 70 bpm,R 20 bpm,BP124/80 mm Hg。神清,休息状态无明显气促,体型肥胖。

无黄疸、紫绀。颈静脉稍显露,心界向左下扩大,心率70bpm,律齐,未闻及杂音。两肺呼吸音,两下肺可闻及湿啰音。腹部平软,肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

入院诊断: 心脏扩大,心功能不全,NYHAⅢ级;高血压病。

诊断思路: 首先明确病因、诱因;其次,临床评估心功能、水钠潴留合并情况以及预后;最后,制定治疗方案。

患者入院后完善相关检查:

1. 心力衰竭基本检查:血尿常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能;心电图;超声心动图;胸片;cTnT、BNP/NT-proBNP;铁代谢。

2. 针对病因检查:高血压心脏病:其他脏器损伤情况(眼底、尿蛋白/肌酐比值);心肌炎:病毒抗体、炎症指标、心脏磁共振、必要时心肌活检;缺血性心肌病:血糖、血脂等危险因素,心脏磁共振、核素心肌显像、必要时冠脉显像;扩张型心肌病:排他性诊断。

3. 入院心电图:(图1)。外院CT:两肺渗出伴右侧少量胸腔积液;心影增大。

4. 超声心动图:LA 44 mm,LVDd 62 mm,LVDs 49mm,IVS 10 mm,LVEF 40%。左房左室增大,左室壁不增厚,左室壁整体收缩活动普遍减弱。二尖瓣、主动脉瓣不增厚,未测及狭窄、反流,A0 37 mm。右房右室内径饱满,右室收缩活动未见异常。

5. 实验室检查:cTnT:0.055 ng/ml;NT-proBNP:2798.0 pg/ml; 生化:ALT/AST 150/90 U/L,Cr 93μmol/L,血糖、血脂、电解质正常。甲状腺激素水平:正常;血常规:WBC:10.66×109/L;N:62.2%;L:30.1%;高敏感CRP:12.6 mg/L。病毒:肠道病毒RNA(-),EB抗体IgA(-)、IgM(-),巨细胞病毒IgG 474 U/ml、IgM(-),柯萨奇病毒IgM(-)、IgG(+)。尿白蛋白/肌酐比值:30 mg/mmol。血红蛋白、血清铁:正常。6.心脏MRI:左房室增大,左室整体收缩活动减弱,LVEF30%,右房略增大。未见瓣膜反流。心肌结构成像示心肌信号尚均匀。延迟强化示心底水平左室前壁及前侧壁/乳头肌及心尖水平左室下壁及外侧壁多发片状强化灶,部分区域呈透壁分布,右室插入点亦见小片状强化区。结论:符合非缺血性心肌病改变。7. 六分钟步行试验:405 m,轻中度受损。

进一步诊断: 1. 扩张型心肌病,心肌炎后不除外。心功能不全,NYHA Ⅱ-Ⅲ级,水钠潴留,肝功能受损(心原性淤血性肝病);2. 高血压病Ⅱ级。

初始治疗: 入院后给予加强利尿、扩血管药物治疗后症状好转。

出院用药如下: ACEI:贝那普利5 mg qd;β受体阻滞剂:琥珀酸美托洛尔 11.875 mg qd;利尿剂:呋塞米20 mgbid;辅酶Q10 10 mg tid;注意休息。

出院宣教: 心力衰竭疾病认识;长期规范化治疗的重要性;自我检测;长期随访计划。

出院后随访: 出院后一周的随访,病情稳定,将β受体阻滞剂的剂量上调到23.75 mg qd。出院1个月之后,6分钟步行试验提示:患者活动量可以达到485 m,β受体阻滞剂进一步上调到47.5 mg qd,贝那普利上调至10 mg,qd。出院2月贝那普利剂量上调到20 mg,β受体阻滞剂调整到95 mgqd。患者心率控制在55~60 bpm左右,后续没有上调β受体阻滞剂的剂量。虽然没有达到靶剂量,但是已经达到最大耐受剂量。这位患者在6个月,即最近一次随访中,6分钟步行试验达到了565 m。最近6个月的超声心动图显示:LA 40mm,LVDd 55 mm,LVDs 35 mm,IVS 12 mm,LVEF55%;左房室内径正常上限,左室壁增厚,左室收缩活动未见异常;二尖瓣、主动脉瓣不增厚,未测及狭窄、反流,A035 mm;右房右室内径正常,右室收缩活动未见异常。

二、讨 论

这位患者的治疗效果总体来说非常好,在出院6个月后超声心电图基本回到正常范围。临床心功能也非常稳定。心力衰竭非常复杂,因为在诊断过程中,有时需要不断调整。基于这位患者,可以看到6个月治疗效果非常好,临床心功能和超声心电图基本都恢复正常范围。超声心动图又提示我们这位患者室间隔有轻度肥厚,因此对病因学诊断进行了再度考虑,并认为对于他的病情、预后需要进一步评估。以往认为扩张型心肌病疗效不佳,而该患者治疗后,心脏结构、临床心功能恢复正常。因此,讨论后认为该患者可能是高血压性心脏病,合并心肌炎导致的心功能减退。高血压心脏病疗效往往较好,所以这位患者诊断可能不是扩张型心肌病,而是高血压心脏病。临床预后也较佳,给患者带来更多的信心。

三、小 结

目前我们认为对于初发心力衰竭的患者,首先一定要系统化评估。包括病因、病理生理、临床功能以及未来预后,因为这涉及到患者长期预后的问题。我们建议初发心力衰竭的患者进行住院治疗,因为系统化评估在门诊很难做到。第二要强调的是心力衰竭管理,从我们以前的治疗理念慢慢转化为综合性的管理模式。这就要求医生给患者处方药的同时,更加关注患者以及家属的接受度。强调患者在初次治疗之后,进行长期临床随访,接受规范化的管理,这样才能最大程度从心衰治疗上获益。第三要强调的是心衰确实比较复杂,所以建议对心衰患者的诊断,在整个治疗过程中要反复评估,包括病因的评估、功能学评估和未来预后的评估。因为从不断的评估中我们可能会发现一些新的问题,对治疗进行不断的调整。我们团队在葛院士的倡导下,从2015年10月开设“中国心力衰竭学院”。不断探讨未来中国心力衰竭患者综合管理的模式,包括医师的教育、患者的教育以及系统化管理模式的推广。希望给心力衰竭患者一个非常良好的长期随访,让这类人群最大获益。

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