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心血管病学学术中心

IVUS指导下Reverse CART开通前降支CTO 1例

A Case of Lad-Cto with reverse Cart By Ivus Guidance

作者: 来源:《门诊》杂志 发布时间:2016-12-8

南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)李春坚 胡宪清

病史资料

患者,男性,71岁。主诉:反复胸闷6月。既往史:高血压病史20年,2型糖尿病病史5年。

现病史:患者6月余前出现活动时心前区胸闷,每次持续约半小时,休息后缓解。5月前出现活动时心前区压榨性胸疼痛,可放射至上臂及后背,持续1小时至数小时缓解。入住我院诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死,高血压病极高危组,2型糖尿病”。冠脉造影提示前降支中段闭塞,回旋支全程不规则病变,右冠全程不规则病变伴钙化,近段狭窄70%,中段节段性狭窄50%~60%,远端狭窄99%。行右冠PCI,植入支架3枚,同时予抗血小板、抗凝、调脂治疗后症状好转。2周后尝试开通前降支CTO未成功(正向在Corsair微导管支撑下尝试Fielder XT、Fielder XT-A、Fielder XT-R、Miracle 6导丝均不能通过前降支闭塞段,IVUS提示前降支开口于第二对角支发出后、第二间隔支开口前,在IVUS指引下再次尝试Fielder XT、Fielder XT-A、Fielder XT-R、Gaia2nd、Gaia3rd导丝通过LAD闭塞近段,但远段进入假腔。逆向在Corsair微导管支撑下尝试Sion、Runthrough、Fielder XT导丝不能通过侧支血管)。出院后仍有活动时胸闷,为进一步治疗入院。病来神清,精神可,饮食较前减少,睡眠一般,二便无殊,患者近期体重无明显改变。

体格检查:T 37.2℃,P 78次/分,R 16次/分,BP154/75 mm Hg,神清,精神可,唇无绀,颈静脉无怒张,心率78次/分,律齐,未及病理性杂音,两肺未及啰音,下肢无浮肿。实验室检查:血常规、肝肾功能、凝血功能、心肌标记物、pro-BNP正常范围。心电图检查(图1)。心脏彩超检查:LVEDd 54 mm;LVEF 46%。

初步诊断:冠心病 陈旧性心肌梗死、心功能Ⅱ级;高血压病3级(极高危组);2型糖尿病。

手术过程

术前造影检查(图2~5)。造影结论:左主干无明显狭窄;前降支近段完全闭塞,闭塞段可见钙化影;回旋支远段50%狭窄,第三钝缘支近段70%狭窄;右冠状动脉原支架无再狭窄,远端向前降支发出侧支循环(Rentrop 2级)。前降支CTO J-CTO评分3分(闭塞>20 mm、钙化、既往PCI失败)。

应对策略:尽管CTO残端似呈锥形,但闭塞段长、钙化、既往前向PCI失败,考虑前向治疗难度较大。双侧造影提示右冠至前降支侧支丰富,拟采用逆向治疗策略。必要时采用IVUS指导。

手术难点:本例手术难度在于闭塞段长、钙化;右冠侧支虽然丰富,但走形迂曲。逆向导丝顺利通过侧支是此次手术成败关键。

手 术 过 程 ( 图 6 ~ 1 8 ) 。 右 冠 : 经 右 股 动 脉 , 7 FSAL.75,自制侧孔;左冠:经左股动脉,8F SPB 3.5SH。造影示支架扩展充分,TIMI 3级血流。术毕双侧股动脉留鞘,安返病房。

术后造影图(图19~20)。

术者总结

该病例2016年2月冠状动脉造影证实前降支中段完全闭塞,此次造影发现病变向近端进展。闭塞处为锥形残端,有对角支和间隔支发出(图4),既往有介入治疗失败史,双侧造影提示闭塞段>2 cm,钙化,J-CTO评分为3分,属于非常困难(very difficult)病例。右冠向前降支侧支循环丰富,可提供逆向治疗路径(图5)。因此,在介入治疗策略上我们优先考虑逆向介入治疗,必要时IVUS指导。

术者体会:1. 指引导管的选择。为了增强术中支撑或容纳可能使用的多种器械,我们选择了双侧股动脉入路和8F鞘管,前向治疗时选择8F SPB 3.5 SH指引导管,在逆向治疗时选择7F SAL 0.75指引导管。2. 导丝的选择。闭塞处呈锥形,造影未见明显微通道,故前向治疗选择中等硬度的Ultimate bros 3导丝,而未选用Fielder XT。逆向治疗时,使用Sion导丝具有复合核心、双弹簧圈结构,故在连续扭曲的血管中能保持头端灵活性和扭控性,有利于其通过扭曲的侧支血管。分支锚定跟进微导管。当微导管达到前降支CTO远端时,更换Ultimatebros 3导丝进行逆向治疗,该导丝具有较好的操控性和穿透力,适合通过CTO病变。3. 现代控制性逆向内膜下寻径技术(Contemporary reverseCART)。操作方法是在前向治疗失败后,尽早放置前向球囊(直径2.5 mm左右)扩张CTO病变,当逆向导丝触及前向球囊时抽空球囊,这样可为推进逆向导丝提供较好的目标和较大的空间。与传统reverse CART技术相比较:现代reverseCART避免了反复操控前向导丝导致较大的假腔或内膜下血肿,增加逆向导丝通过的成功率。4. 双腔微导管的应用。本例介入治疗在前向放置前降支导丝时使用了双腔微导管,这可以降低前向导丝通过前降支中段CTO病变时造成夹层的风险。5. IVUS指导有利于指导调整导丝方向、明确病变直径指导支架选择。6. CTO逆向治疗的安全性。CTO病例的逆向治疗均存在较高的手术风险,故此类手术应由经验丰富的高年资介入医师进行,术中应谨慎、耐心、细致地操作,合理应用器械,尽可能避免发生微血管穿孔、心包填塞等严重并发症。此外,无论逆向治疗是否成功,在撤除微导管前,均应用微导管检查侧支血管是否受损,一旦发现侧支造影剂渗漏,应及时采取有效措施,以免造成不良后果。

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