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心血管病学学术中心

严重钙化右冠CTO开通1例

A Case of Rca-Cto With Severe CalcIfIcation

作者: 来源:《门诊》杂志 发布时间:2016-12-7

南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)李春坚 应良红

病史资料

患者,男性,69岁。主诉:活动后胸闷、胸痛3月。既往史:既往有高血压病史20年,最高180/100 mm Hg;有高脂血症病史5年;否认糖尿病史;否认“肝炎、伤寒”等传染病史;否认烟酒嗜好,无过敏史,无外伤史。

现病史:患者3月前开始于快步行走200 米或快速爬二楼时出现胸闷,伴胸痛,位于胸骨中段后方,为压迫样痛,无明显放射痛,休息后约3~5分钟缓解,再次快步行走后又发作胸闷、胸痛,服用硝酸酯等药物后症状稍减轻。1月前患者胸闷、胸痛加重,在我院诊断为“非ST段抬高型心肌梗死”,药物保守治疗后择期冠状动脉造影示LAD、RCA闭塞,开通LAD后未能植入支架,现患者劳累后仍有胸闷症状,为求进一步治疗,再次入院。

体格检查:T 36.6℃;P 70次/分;R 18次/分;BP130/80 mm Hg;神志清,精神可,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心浊音界无扩大,心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双下肢无水肿。双侧病理征阴性。实验室检查:血常规WBC 6.8×109/L,Hb 120 g/L,PLT 129×109/L。生化:ALT 29 u/L,AST 12 u/L,Cr 83 ummol/L,Glu 5.6 mmol/L,LDL3.6 mmol/L,HDL 1.0 mmol/L,TnI 11 ng/L。心电图检查(图1)。

心脏彩超检查:各房室腔大小正常范围,各瓣膜回声及开放尚可,左室下壁基底段搏动消失、前间隔搏动明显减弱,余室壁搏动均减弱。LAD:37 mm,LVDd:52 mm,IVS:10 mm,EF:42.7%。

初步诊断:1. 冠心病 陈旧性心肌梗死 心功能Ⅱ级;2.高血压病3级(很高危)。

手术过程

术前冠脉造影检查(图2~5)。

造影结论:左主干末端50%狭窄;左前降支近中段钙化病变,开口及近段70%狭窄,中段50%狭窄;左回旋支中段60%狭窄;右冠弥漫性钙化长病变,近中段90%狭窄,中远段闭塞;左回旋支到右冠远段形成侧支循环。

应对策略:左前降支一月前为闭塞性病变,开通后因病变钙化严重未能植入支架,现血流良好,暂缓处理。拟先开通右冠闭塞病变,再择期处理左冠病变;双侧造影,正向开通血管。

手术难点:右冠弥漫性钙化病变,中远段较长段闭塞,导丝通过后球囊、支架通过困难,必要时需冠脉内旋磨。

手术过程(图6~13)。6F JL 3.5指引导管送至左冠开口行对侧造影,7F AL 0.75指引导管送至右冠开口,FielderXT导丝在Finecross微导管支撑下通过RCA中远段闭塞病变至RCA远端,对侧造影证实导丝位于远段血管真腔,送Finecross微导管至RCA远端,交换Runthrough导丝,退出Finecross微导管,Sprinter Legend 1.25×12 mm、SprinterLegend 2.0×20 mm、Falcon Bravo 2.5×14 mm球囊对RCA病变充分PTCA后狭窄减轻,送Firebird 2.5×33 mm支架通过困难,以Quantum Maverick 3.0×12 mm非顺应性球囊充分预扩张RCA病变,支架通过仍然困难,以SprinterLegend 2.0×20 mm球囊送至RCA远段锚定,Guidezilla送至RCA中段,再次送支架顺利通过,RCA由远及近串联植入Firebird 2.5×33 mm、乐普2.75×36 mm、乐普3.0×36mm支架三枚,再以Quantum Maverick 3.0×12 mm非顺应性球囊12~14 atm支架内后扩张,复查造影无明显残余狭窄,支架扩张充分,远段TIMI 3级血流,手术成功,术后患者安返病房。术后冠脉造影(图14~15)。

术者总结

对于重度钙化病变,首先选择强支撑指引导管,右冠选择AL可以提供良好的支撑;导丝通过病变后微导管跟进,及时交换软导丝避免硬导丝引起冠脉穿孔,也可以交换强支撑导丝以利于球囊、支架通过;支架植入前要充分预扩张,可以从小球囊开始,逐渐过渡到大球囊,严重钙化可以再用非顺应性球囊充分预扩张,也可以应用双导丝球囊或切割球囊进行辅助预扩张;充分预扩张后支架仍然通过困难可以采取球囊锚定,或加用Guidezilla延长导管辅助运送支架,Guidezilla可以送至病变近段、甚至病变远段以利于球囊、支架的输送;如仍不成功,可以考虑冠脉内旋磨;最后,支架植入后需充分后扩张,避免支架贴壁不良。

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