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心血管病学学术中心

一例低压性心包填塞

Low-pressure cardiac tamponade: A case report

作者: 来源:Journal of Cardiology Cases 发布时间:2016-11-22

低压性心包填塞是一种临床诊断高度困难的心包填塞性疾病,患者典型心包填塞临床症状(呼吸困难、心动过速、低血压、中心静脉压以及逆脉)敏感性急剧降低,因而为该种疾病的临床诊断带来了巨大的挑战。既往研究发现,超声心动图检查结果可为该种疾病的临床鉴别诊断提供关键性证据,因此对该检查结果分析时必须保持高度警惕,如同众多典型的心包填塞病例,该种类型的心包填塞也需行心包穿刺,以明确诊断并进行治疗。

 

病例报告

 

今有一例常规胸部X射线检查发现心脏轮廓增大,因而于我院心脏内科门诊就诊的57岁女性患者,病历显示该患者除曾患乳腺癌(10年前病症已完全恢复)外并无其它疾病史。患者体格检查正常,未见多余静脉血流信号且无任何临床症状,心音强度减弱,但未见摩擦音、杂音或其他额外心音。

 

心电图检查显示:窦性心律为60 bpm ,低电压随复合振幅呈阶段性改变,以及呼吸性电交替变化。

 

经胸超声心动图(TTE)显示患者心包内存在大量积液(PE),但无粘连及纤维蛋白;M-模型分析显示心包层具有32 mm的隔隙;左心室(LV)大小及收缩功能均正常;左心房、右心房(RA)以及右心室(RV)大小也均正常;肺动脉收缩压约为24 mmHg。患者下腔静脉(IVC)正常。多普勒分析显示患者双侧心室流出道随呼吸节律变化并不明显。

 

本例患者无明显的心脏填塞症状,建议其转入密切监测门诊就诊,以进一步排除肿瘤复发、代谢系统紊乱性疾病以及甲状腺疾病的可能性。

 

2个月后,超声心动图信号记录了早期心包填塞心包积液形成的总进程(1),但此时患者的血流动力学仍保持稳定。因此怀疑该患者很可能患有低压性心包填塞,遂入院接受心包穿刺治疗。

 

1 心包填塞的超声心动图结果。(A)心脏四腔的二维超声心动视图:患者心包存在大量积液,且呼气时右心房游离壁呈收缩性塌陷(如箭头所示)。(B)M-模型分析显示,吸气时患者右心房游离壁塌陷不明显。(C)多普勒分析结果显示,左心室流入道随呼吸节律变化明显,E波峰值增长25%。(D)肋下M-模型分析显示为吸气正常塌陷的非扩张性下腔静脉(如箭头所示),提示患者可能为右室压力正常性静脉血流不足。

 

该例患者在导管实验室进行的检查(心包穿刺术和经胸超声心动图)结果,均符合低压性心包填塞的诊断标准:VC<10 mm且吸气塌陷率>50%;二尖瓣多普勒脉冲波变化>25%且左室流出道>15%;右心房、右心室游离壁舒张期呼气时明显塌陷。对患者进行右心导管术检查,同时记录心包内压和右心房平均压,并以心包内压(IPP)代表右心室压力:21/1 mmHg;右心房平均压(RAP): 5 mmHg,且明显呈X型下降;当心包内压为7 mmHg,呼气时其曲线与右心房平均压曲线平行。心包积液清除后,该患者呼吸阶段性变化以及超声心动图信号可逐渐减弱,直至消失。心包穿刺术引流出450 mL积液,该患者的心包内压降至1 mmHg,右心房平均压降为3 mmHg,且两压力曲线逐渐分离(2)。该例患者共引流出心包积液1100 mL,对其积液进行细胞及微生物学检查研究。症状恢复后患者随即出院,为期1年的随访调查结果显示其愈后较好,未见心包积液复发。

 

2 心包穿刺过程中同时记录的心包内压和右心房压力:(A)心包穿刺后立即记录到的压力曲线图,尽管心包内压小于7 mmHg,但仍高于右心房压。(B)和(C)显示心包积液清除过程中,心包内压逐渐减低。(D)心包积液全部清除后的心包内压和右心房压力,心包内压<1 mmHg,右心房压力曲线已恢复正常。

 

讨论

 

Antman教授报告一例与心包积液相关的血管内液体耗竭之严重脱水患者,最初提出了低压性心包填塞这一概念。随后,有研究透过与血管活性胺以及体液补充治疗作用进行比较,以强调心包穿刺治疗对心输出量的影响,尽管低血容量可充分影响血流动力学,并导致右心腔和左心室塌陷。此外,由于患者的血管内液体耗竭,造成其心包填塞典型临床症状的敏感性急剧降低,因而临床诊断时必须保持高度警惕,以防漏诊或误诊耽误治疗。

 

患者最初发病时的血流动力学状态可能有所不同,甚至部分患者呈相反状态,例如本例患者血流动力学正常,未见任何可能影响其心输出量的疾病伴发,且对其进行体格检查时也未见任何与心包填塞相关的临床症状,只有通过随后进行的超声心动图才最终明确诊断。

 

回顾性研究分析,发现这些患者的临床表现有许多相似处,该团队认为这些相似的临床症状很可能就是低压性心包填塞的临床特征表现。因此,当患者心包穿刺前心包内压<7 mmHg,且当心包穿刺后心包内压逐渐降至约0 mmHg时,其右心房平均压开始<4 mmHg,则可将其诊断为低压性心包填塞。特别注意,绝大多数低压性心包填塞患者,其临床症状是相对独立的(约71%的患者最终可确诊为心包填塞),仅24%患者具有典型的心包填塞临床症状;流行病学统计显示其发病率与血管内液体耗竭发生率无显著差异。当然,本报告也存在许多不足之处,例如未测量患者于心包穿刺过程中的心输出量。

 

低压性心包填塞是一种隐袭性发展的疾病,其临床表现症状不明显,诊断十分具有挑战性,因此在进行超声心动图分析研究时应提高警惕,避免漏诊。既往研究表明,低压性心包填塞属于典型的心包填塞疾病,因此多数情况下仍需通过心包穿刺确诊并治疗。

 

参考文献

 

Journal of Cardiology Cases

 

Volume 14, Issue 1, July 2016, Pages 8–10

 

Low-pressure cardiac tamponade: A case report

 

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