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心血管病学学术中心

何奔:顺向开通支架闭塞CTO 1例

A CASE OF CTO WITH FORWARD AND REVERSE IN PCI

作者:何奔 来源:《门诊》杂志 发布时间:2016-9-18

慢性闭塞性病变(CTO)因其成功率较低、并发症高,是当前介入治疗的难点之一。成功开通CTO病变可改善患者心室功能,稳定心肌电活动,有效减少未来心脏事件。在2016年5月28日第十届东方心脏病学会议(OCC2016)上,上海交通大学医学院附属仁济医院何奔教授团队成功演示了欧美流派的CTO开通技巧。《门诊》杂志带来这场手术的精彩内容,以飨广大心血管医师。

病史资料

患者,女性,82岁,40 kg。就诊时间:2016年5月。

主诉:PCI术后19年,活动后胸闷加重2月。现病史:患者1997年因胸下壁心梗,外院行PCI术,右冠近段植入支架。两年前外院复查造影提示右冠脉原支架至右冠脉开口完全闭塞,当时尝试开通血管未成功。近期反复发作胸闷,因心动过缓于三周前植入VVI起搏器,胸闷症状无明显改善。为求进一步诊治,收治入院。既往史:2型糖尿病史10余年,高血压病史3年。

体格检查:T 36.4℃,P 58次/分,R 17次/分,BP 111/56 mm Hg。神志清,气平,自主体位。颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。房颤律,胸骨左缘第3~4肋间可及2/6级收缩期杂音。腹软,无压痛反跳痛。双下肢无浮肿。实验室检查:TnI 0.03 ng/ml,CKMB 15 U/L,肌酐59.0 μmol/L,白细胞3.55×109/L中性粒细胞32.1%。入院常规检查心电图(图1)。心脏彩超:左房内径45 mm,左室舒张末期内径51 mm,左室收缩末期内径30 mm,室间隔增厚(11 mm)。乳头肌功能不全伴中度二尖瓣反流。中度三尖瓣反流。少量心包积液。FS:41%;LVEF:60%。

初步诊断:冠心病,陈旧性下壁心梗,PCI术后;心功能不全,NYHA Ⅱ-Ⅲ级;心律失常,房颤伴R-R长间歇,VVI起搏器术后;高血压病3期;2型糖尿病。

给药情况:阿司匹林0.1 qd po;氯吡格雷75 mg qdpo;阿托伐他汀20 mg qd po;万爽力1# tid po;

手术过程

术者:何奔、金叔宣、丁嵩冠脉

造影时间:2016年5月28日

造影结果(图2~4)

造影结论:左主干正常;前降支近段管壁不规则;回旋支正常;左冠系统侧支循环至RCA远端,显影至RCA原支架闭塞段后,右冠脉开口处闭塞。

应对策略:考虑患者高龄夹杂症多,右冠CTO闭塞时间长且有一次外院尝试失败的病史,再次开通病变的手术难度大。但患者活动后胸闷气促症状明显,考虑仍存在心肌供血不足,故尝试再次开通右冠。拟尝试正向开通血管,20分钟尝试不成功,则改为逆向。

手术难点:1. CTO病变时间长;2. 血管萎缩,开口小,大腔钩靠困难;3. 髂动脉扭曲影响导管操控。

手术过程(图5~14):右冠因血管入径扭曲及钙化严重,Launcher 7F SAL0.75无法钩靠右冠脉口,改用Launcher 7F JR3.5钩靠右冠脉口,但支撑力不理想,改用Cordis Vista 6F AL 0.75钩靠右冠脉口,将Runthrough 

NS 0.014"×180 cm导丝送至cornus,在Corsair微导管支撑下,先后用Runthrough wire、 Gaia 2nd wire未成功通过病变,最后Asahi Neo'S Conquest Pro 12导丝在微导管支撑下成功通过病变,对侧造影显示导丝在真腔内,Corsair推进至原支架远端,交换为Runthrough wire,择RYUJINPLUS 2.0×15 mm球囊、RYUJIN PLUS 2.5×20 mm球囊,以10~16 atm预扩,以Endeavor Resolute 2.5×14 mm支架覆盖原支架中远段至远端自身血管,以14 atm扩张释放,以Resolute Integrity 3.0×30 mm支架与前支架部分重叠,覆盖至RCA开口处,18 atm扩张释放,择QUANTUM3.0×15 mm球囊,于RCA开口支架处以18 atm扩张,以16atm于两支架交界处后扩,复造影示支架扩展充分,无明显残余狭窄,无夹层,TIMI血流3级。术顺,术后消毒固定两股动脉鞘,送入CCU病房。

术者总结

此例患者是高龄女性,体重较低。因患者反复发作胆囊胰腺炎,且有心绞痛及右冠闭塞带来的心动过缓现象,导致无法行外科手术。由于患者本人进行血管重建意愿极强,且考虑为患者今后的外科手术创造更好的条件,决定开通RCA。由于患者患者因髂动脉扭曲伴钙化,只能选择长段金属鞘管。右冠脉口由于长期无功能已经萎缩伴扭曲,指引导管很难到位,尝试7F大腔竟然过大,只好改用6F大腔。术中先尝试正向开通血管,20分钟不成功,改为逆向开通血管。术中采用对侧造影为导丝走向提供了良好的指导。对于此类高危患者的PCI手术,为降低手术中的风险,一定要做好术前的准备工作。

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