登录  注册

心血管病学学术中心

徐亚伟:ACP左心耳封堵器应用分享2例

作者: 来源:《门诊》杂志 发布时间:2016-7-21

同 济 大 学 附 属 第 十 人 民 医 院 心 内 科 近 期 成 功 应 用Amplatzer Cardiac Plug(简称 ACP)完成2例左心耳封堵术,为该类封堵器在上海市的前两例人体植入。第一例为常规左心耳封堵,第二例为巨大左心耳,超过了ACP理论的应用范围,采用改良方法顺利完成。

一、ACP封堵器系列

Amplatzer Cardiac Plug (ACP,圣犹达公司)是继PLAATO和WATCHMAN之后的第三套封堵器系统,也是第一套用于封堵左心耳的近端封堵器。ACP由一个固定叶、外盘及中心连接杆组成(图1)。固定叶,在左心耳开口以内约10 mm释放,包含6对固定小锚,是整套封堵器主要的固定装置。外盘,通过连接杆衔接于小叶,主要用于在心房面封堵左心耳开口。ACP包含16、18、20、22、24、26、28及30 mm的8个型号,理论上覆盖开口在12.6到28.5 mm的左心耳。第二代ACP,也称为Amulet,主要是外盘更大,覆盖的左心耳尺寸可以达到32 mm。ACP及Amulet均通过“欧盟认证 (CE MARK)”,而ACP已经通过中国FDA认证。

ACP由一个固定叶、外盘及中心连接杆组成。ACP包含16-30 mm一共8个型号。

二、病例资料

第一例患者,男性,68岁,为上海某知名公众人物的亲戚,为行左心耳封堵而就诊。主诉:反复心悸十余年。患者十余年前因心悸查心电图提示房颤,此后每年多次体检均为房颤,无窦性心律。患者拒绝使用华法林抗凝治疗,无明显的脑梗史。高血压病史多年,糖尿病史一年余。术前经胸心超提示左室射血分数70%,食道超声心动图(TEE,图2A和B)提示左房后前径44 mm,45°、90°及135°测得左心耳开口内径分别为19、19、21 mm,深度23 mm,未见血栓及云雾状影。患者入院诊断为:房颤、持续/永久型,高血压 II级,2型糖尿病。入院后拒绝行射频消融术,拒绝长期使用华法林或新型口服抗凝药。术前CHADS 2评分至少2分, CHA2DS2-VASc至少3分。

第二例患者,女性,62岁。主诉:反复胸闷4月。患者4月前因胸闷查心电图提示房颤,其他无心电图资料,入院Holter提示为持续性房颤,既往有疑似TIA发作病史,查头颅CT提示多发腔隙性脑梗死。既往有“糜烂性胃炎”5年余,目前不服药,否认高血压、糖尿病史。术前经胸心超提示左室射血分数60%,左房内径48 mm。TEE提示左房后前径54 mm,45°、90°及135°测得左心耳开口内径分别为21、26及30 mm,深度分别为24、26及20 mm,未见明显血栓,左房近左心耳处可见稀疏的云雾状影。患者入院诊断为:房颤,腔梗后。入院后拒绝行射频消融术,拒绝长期使用华法林或新型口服抗凝药。术前CHADS2评分2分,CHA2DS2-VASc 3分。

三、ACP植入常规过程

(一)左心耳堵术的一般步骤:

常规消毒铺巾,静脉麻醉下经口腔植入三维TEE(VividE9,GE公司)探头,再次探查左心耳。左侧桡动脉穿刺植入有创血压监测。穿刺右侧股静脉,SL1 Schwatz鞘管进入右心房。TEE定位下穿刺房间隔,穿刺点定位在房间隔的向后、向下的位置(图2C和D)。以长260 cm,直径0.013英寸的加硬导丝通过Schwatz鞘管将头端至于左上肺静脉,之后撤出Schwatz鞘,将ACP封堵器专属推送鞘管通过导丝送入左心房,撤出加硬导丝。换用猪尾巴导丝顺势进入左心耳后,将推送鞘管送入左心房。在RAO 30加头位(CRA)20度或加足位(CAU)20度位行左心耳造影,我科常用RAO30+CAU20(图2E),这个体位可以充分暴露左心耳的开口。

(二)ACP的选型

ACP封堵器的选型依据主要是锚定区的直径,通常由TEE及造影来定,常规推荐ACP的型号比锚定区直接大3~5mm。本例左心耳开口最大25 mm(RAO 30+CAU 20造影),锚定区最大21 mm(TEE)。本例选择26 mm的ACP封堵器,即完全展开时固定叶为26 mm,封堵盘为32 mm。

(三)ACP展开

ACP封堵器装到推送鞘后顺外鞘进入左心耳准备展开。ACP展开的第一步是推送封堵器出外鞘形成“球”状结构 (图2 F)。经TEE及造影证实“球”形位置较好以后,释放固定叶(图2G)。确定固定叶位置及固定性较好以后,展开封堵盘(图2H)。牵拉试验确保固定球固定良好。

(四)ACP回收再展开

ACP封堵器可以进行所谓的“半回收”。往回牵拉推送内鞘,封堵器逐渐缩回至外鞘内,逐渐再次形成“球”形,注意两个铂金标记点不能回收进入超过外鞘的标记环,进行再次释放。如果两个铂金标记点回收进入超过外鞘的标记环,封堵器不能再次释放,必须进行整体回收。

(五)ACP的释放标准

ACP封堵器展开后至与推送杆解锁前,需要注意五点:1. 固定叶需要适当的压缩率;2.确保封堵盘的封堵性能号;3. 封堵盘需要凹面向左心房,保证来自固定叶的牵引力能给封堵盘更好的封堵力; 4. 固定叶的长轴需要垂直于锚定区的长轴,保证固定叶合适的压缩及连接杆的稳定;5. 固定叶需要更多的超过回旋支,以增加固定性,一般需要TEE来测定。另外,为确保固定良好,需要轻轻地做牵拉试验,避免暴力拉扯。释放前TEE评估残余漏。

本例使用26 mmACP封堵器,尝试展开一次即达到释放标准,压缩比13.5%(22.5 mm实际展开后/26 mm设计的展开最大直径),固定良好,TEE提示无明显残余漏。

四、ACP对巨大左心耳的特殊处理方法

理论上ACP封堵器可以用于锚定区直径<28.6 mm的左心耳,一旦超过这个上限,固定叶缺乏合适的压缩率将降低整个封堵器的固定性能。本中心使用ACP改良法成功对第二例患者的特大左心耳成功行封堵术(效果图见图3A)。

第二例患者的左心耳术前TEE测定开口最大30 mm,锚定区约为28.5 mm (图3B)。在行左心耳造影(RAO30+CAU20)时测定左心耳开口约为35.5 mm(X1线,图3C),开口及颈部基本平行,因此锚定区直径超过上限。若采用常规方法,则植入ACP封堵器后,存在着脱落的风险。我中心采用的改良法主要是寻找较短的锚定区(X2线,图3C)。以此新的锚定区行ACP封堵器植入(如前述),释放前必须进行严格的牵拉试验(图3 D和E)。释放封堵器后,封堵盘斜向突入左心耳口内(图3 F和G)。

本例使用30 mm的封堵器,及固定叶的直径完全展开为30 mm,封堵盘直径为36 mm。尝试展开3次后达到释放标准,压缩比10%(27 mm实际展开后/30 mm设计的展开直径),固定良好,TEE提示无明显残余漏。

五、术后用药及随访

术后患者清醒后返回普通病房,予心电血压监护24小时。术后用低分子肝素抗凝24小时。予达比加群抗凝。术后第二天,复查血常规、生化、凝血、心电图、心超等检查,心超提示封堵器堵在原位,无残余分流,无明显心包积液,房间隔穿刺部位闭合。患者术后第三天出院,出院后继续予达比加群2-3个月,换用双抗6个月后长期使用单抗。术后第3及12个月复查食道超声。

六、致谢

感谢香港贤德医疗有限公司总监、ACP培训导师林逸教授对两台手术的倾力指导。

 

顶一下(0

发表评论

 热门病例 | 精彩病例 | 经典病例 

 会议回顾 more

  • 2015国际血栓与止血学会(IST...

  • 【专题】2015欧洲心脏病学会年会...

  • 【专题】第75届美国糖尿病协会科学...

学科影响因子排名more

 热门指南  more

Elsevier中国网站
爱唯医学网
爱思唯尔科技部
NursingChina
柳叶刀中文版
大通医疗决策
医大爱思唯尔
Elsevier医学数据库
CK
Journal Consult
Procedures_CONSULT
ClinicalPharmacologyLogo
3D Interact Anatomy
Mosby’s Nursing Consult
NursingChina
Science Direct